岳陽德利亨新材料科技有限公司“2·29”
機械傷害事故調查報告
2016-2-29，岳陽德利亨新材料科技有限公司（岳陽縣榮家灣鎮(zhèn)麻塘片麻新路666號）發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。
依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，2016-3-14，縣人民政府批準成立了由縣監(jiān)察局、縣公安局、縣安監(jiān)局、縣總工會、榮家灣鎮(zhèn)等單位有關負責同志參加的岳陽德利亨新材料科技有限公司“2·29”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組邀請縣人民檢察院派員參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故發(fā)生單位情況。岳陽德利亨新材料科技有限公司，位于湖南省岳陽縣原麻塘鎮(zhèn)麻新路666號，注冊資金：人民幣壹仟萬元整，法定代表人：張仁貴，工商營業(yè)執(zhí)照注冊號：430621000011779，有效期2010-11-11至2030-11-10，經營范圍：金屬合金添加劑、中間合金、支撐保護劑（此前所有項目不含危險化學品）的生產、銷售、研發(fā)、出口；建筑材料、灌漿料及化工原料（不含危險化學品）的銷售。組織機構代碼證代碼：56353709-8，有效期2015-4-10至2019-4-9。
（二）事故機械設備的情況。捏合機（俗稱和料機）是一對互相配合和旋轉的葉片（通常呈Ｚ形）所產生強烈剪切作用而使半干狀態(tài)或橡膠狀粘稠塑料迅速反應從而獲得勻稱的混合攪拌設備。其工作原理：將粉料投入捏合缸內，運轉一定時間，待物料充分捏合均勻，通過計量泵（時間、流量可調）將儲液罐液體通過設在捏合機上蓋噴頭，將液體均勻噴入捏合機缸內物料中，再捏合一定時間達到滿意效果后經液壓翻缸將物料倒出。
（三）人員傷亡情況。事故造成1人死亡。死者：劉付其，男，漢族，48歲，湖南省沅江市泗湖山鎮(zhèn)東安村人。
二、事故發(fā)生經過、應急救援及善后處理情況
岳陽德利亨新材料科技有限公司于2016-2-25開工試生產。2-2913時30分左右，和料車間的和料工劉登自、劉付其進入車間進行和料作業(yè)，劉登自負責進料，劉付其負責卸料。14時左右，和料機已和完料，當時正在作業(yè)的劉登自聽到劉付其發(fā)出一聲驚叫，發(fā)現劉付其已被絞入攪拌缸內，劉登自立即從自己作業(yè)的機械上跳下，將和料機的電源關閉，并過去查看劉付其的情況。發(fā)現劉付其的頭顱頂部已被攪拌槳切開，下半身陷在攪拌缸內，生命體征微弱。劉登自立即向車間主任萬建榮報告，稱“劉付其發(fā)生了事故。”萬建榮到現場查看情況，發(fā)現劉付其已經死亡，隨后萬建榮向企業(yè)法定代表人張仁貴報告了事故情況，張仁貴到車間后立即通過電話向麻塘派出所報案。14時40分左右，麻塘派出所的周教導員和一名干警趕到現場，榮家灣麻塘片負責企業(yè)工作的劉雙榮趕到現場，派出所的干警拍攝現場照片后，組織拆開和料機，把劉付其的尸體取出來，17時將劉付其的遺體送往岳陽縣殯儀館。3-1，在榮家灣鎮(zhèn)人民調解委員會的調解下，岳陽德利亨新材料科技有限公司與死者家屬達成了死亡賠償協(xié)議。
三、事故原因和性質
（一）直接原因。岳陽德利亨新材料科技有限公司和料工人劉付其在未關閉電源的情況下直接進行卸料作業(yè)，被絞入和料機內造成死亡，是此次事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因。岳陽德利亨新材料科技有限公司現場安全管理不到位、安全生產規(guī)章制度執(zhí)行不到位、未設置明顯的安全警示標志，是此次事故發(fā)生的間接原因。
1. 現場安全管理不到位。岳陽德利亨新材料科技有限公司安全管理流于形式，車間主任萬建榮未履行安全檢查職責，未發(fā)現和制止和料工人劉付其在未關閉電源的情況下直接卸料的違章行為。
2. 未設置明顯的安全警示標志。岳陽德利亨新材料科技有限公司在較大危險的設施、設備上未張貼明顯的安全生產警示標志。
（三）事故性質。經調查認定，岳陽德利亨新材料科技有限公司“2·29”機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）事故有關責任人員的處理意見。
1. 張仁貴，男，中共黨員，岳陽德利亨新材料科技有限公司法定代表人,未健全本單位安全生產責任制；未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。涉嫌重大勞動安全事故罪，因要進一步加強企業(yè)隱患整改，暫不移送司法機關。
2. 劉付其，男，岳陽德利亨新材料科技有限公司和料工，未關閉電源直接卸料作業(yè)，對此次事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。
（二）對事故責任單位的處理意見。
1. 榮家灣鎮(zhèn)政府未落實安全生產“屬地監(jiān)管”的要求，對安全生產工作不重視，建議榮家灣鎮(zhèn)政府向縣人民政府作出深刻檢討，認真記取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。
2. 岳陽德利亨新材料科技有限公司現場安全管理不到位；未設置明顯的安全警示標志；未建立生產安全事故隱患排查治理制度；是此次事故的責任單位，依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，建議由縣安全生產監(jiān)督管理局對其給予行政處罰。
五、事故防范和整改措施
（一）岳陽德利亨新材料科技有限公司和全縣企業(yè)要切實加強對從業(yè)人員的安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，并督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。
（二）岳陽德利亨新材料科技有限公司和全縣企業(yè)要落實生產車間的規(guī)范管理，完善安全生產制度和崗位操作規(guī)程，以落實反事故措施、反違章、推行標準化為原則，做到檢查到位、措施到位、獎懲到位，從源頭上杜絕各類事故隱患的發(fā)生。
（三）岳陽德利亨新材料科技有限公司和全縣企業(yè)要以人為本促進企業(yè)發(fā)展，保障安全生產費用的提取，用于配備勞動防護用品、安全生產培訓、購買工傷保險等。
（四）岳陽德利亨新材料科技有限公司和全縣企業(yè)要建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患。
附：事故調查組成員名單
岳陽德利亨新材料科技有限公司“2·29”機械傷害事故調查組
2016-4-26