岳陽縣東洞庭湖水域“5·22”
沉船事故調(diào)查報告
2016-5-22，岳陽縣東洞庭湖新墻河口發(fā)生1起沉船事故，造成2人死亡,直接經(jīng)濟損失84萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2016-5-26，縣人民政府批準(zhǔn)成立了岳陽縣東洞庭湖新墻河口“5﹒22”沉船事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由縣安監(jiān)局牽頭組織，成員單位有縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會、縣水務(wù)局、縣交通運輸局、縣東洞庭湖河道采砂管理局、縣地方海事處、榮家灣鎮(zhèn)人民政府等單位，并邀請縣人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故船舶情況。
1. 采砂船情況。采砂船是非法組裝的無船名、無船籍港、無船舶登記證書、無船舶檢驗證書、無船員適任證書（以下簡稱“五無”）的簡易型采砂船，該船由兩個長方形浮箱、簡易支架、采挖鏈斗和輸送帶組裝而成，船長34.5米、船寬7.7米、船型深1.4米，適宜10—15米深的水域采砂作業(yè)。
2. 運輸船情況。運輸船是非法組裝的“五無”簡易型運輸船，該船無首尾分隔，貨倉與機艙為一體，該船舶易進(jìn)水，抗風(fēng)浪能力差。船長23.8米、船寬4.6米、船型深1.2米、貨圍高0.9米，主機功率30千瓦,經(jīng)測算該船舶安全受載為30噸。
（二）采砂運砂情況。
2016-3-，楊三興與鄧美林（原采砂船和運輸船控制人）聯(lián)系購買船舶事宜。4-8，楊三興開始對采砂船和運輸船進(jìn)行維修，并同時在該水域進(jìn)行采砂作業(yè)，至5-22為止，楊三興安排余向陽等人采砂作業(yè)7次（采砂時間6次為晚上，最后一次5-21為星期六的白天）。4-8到4-底采砂4次都是自卸駁受載，從5-開始用運輸船運砂到碼頭，5-10、20分別進(jìn)行了兩次運輸，5-22運輸時發(fā)生事故。
（三）相關(guān)人員情況。
余向陽，男，43歲，岳陽縣筻口鎮(zhèn)人，在采砂船上從事采砂操作，無采砂操作相關(guān)資格證書。2016-4-8通過鄧美林介紹來到采砂船舶工作，-工資5000元，以前在筻口鎮(zhèn)采砂船上從事過采砂操作。
皮國慶，男，52歲，常德市人，在運輸船上進(jìn)行運輸操作，無船員適任證，2016-5-來運輸船舶工作。
孫平生，男，48歲，岳陽縣榮家灣鎮(zhèn)人，在采砂船和運輸船上進(jìn)行打雜，2016-4-8來到運輸船舶工作，-工資3600元。
楊三興，男，46歲，岳陽縣榮家灣鎮(zhèn)人，采砂船和運輸船的控制人，安排采砂船未取得《湖南省河道采砂許可證》的情況下進(jìn)行非法采砂，運輸船未取得《船舶營業(yè)運輸證書》的情況下進(jìn)行非法運輸砂石。
（四）事故地點及天氣情況。
新墻河自東向西流向洞庭湖，事故水域為新墻河入洞庭湖的喇叭口，湖面水域?qū)�、風(fēng)浪大。5-22天氣晴，湖面北風(fēng)5級，浪3級。
（五）部門打擊非法生產(chǎn)的情況。
1. 岳陽縣東洞庭湖河道采砂管理局。岳陽縣東洞庭湖河道采砂管理局（以下簡稱砂管局）主要職能是：負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行《湖南省河道采砂管理試行辦法》等有關(guān)法律法規(guī)；負(fù)責(zé)東洞庭湖河道采砂的統(tǒng)一管理、組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查工作；會同有關(guān)部門做好東洞庭湖河道采砂 規(guī)劃的編制和采砂許可的初步審查。2014-1-，岳陽縣人民政府成立東洞庭湖河道采砂管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,簡稱砂管辦，砂管辦下設(shè)砂管局，砂管局正、副局長兼任砂管辦正、副主任，砂管辦主要職責(zé)是：負(fù)責(zé)東洞庭湖河道采砂規(guī)范化管理聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊超船數(shù)、超時段、超范圍和盜采砂石行為。
2016-4-8楊三興開始在東洞庭湖新墻河入口水域（東洞庭湖金盆港采區(qū)，該采區(qū)為砂管局二股巡查水域）進(jìn)行非法采砂，非法采砂作業(yè)7次。5-19安全巡查中對采砂船進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)該船采砂作業(yè)的痕跡。巡查人員事后向砂管辦副主任劉滿榮匯報了情況，劉滿榮安排人員對采砂船采取遵點監(jiān)管的措施，但沒有發(fā)現(xiàn)該采砂船非法采砂的行為，5-21對事故水域安全巡查時，也未發(fā)現(xiàn)采砂船白天非法采砂的行為。
2. 岳陽縣地方海事處。負(fù)責(zé)轄區(qū)水上交通安全監(jiān)管，管理水上交通通航秩序和通航環(huán)境，調(diào)處內(nèi)河交通事故，負(fù)責(zé)轄區(qū)水上、水下施工作業(yè)行政許可；負(fù)責(zé)對轄區(qū)船舶修造企業(yè)實施監(jiān)督管理。2016-以來岳陽縣地方海事處未到事故水域進(jìn)行安全巡查，未發(fā)現(xiàn)非法組裝的采砂船和運輸船。
3. 根據(jù)2014-7-23岳縣砂辦〔2014〕19號文件的規(guī)定，榮家灣鎮(zhèn)政府在打擊非法采砂整治行動中無相關(guān)職責(zé)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生前情況。
2016-5-21上午，楊三興安排余向陽等人進(jìn)行采砂作業(yè)；12時30分左右，余向陽等人開始進(jìn)行采砂作業(yè)；因采砂船舶故障不斷，直到19時運輸船才受載黃砂40噸。由于天色已晚，該運輸船無夜航設(shè)備，皮國慶決定第二天將黃砂運到八仙橋碼頭。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過。
5-228時左右，皮國慶（未穿救生衣）駕駛運輸船駛離采砂船，向八仙橋碼頭駛?cè)�。�?dāng)時船上還有打雜的孫平生（身穿救生衣）和搭船上岸休息的余向陽（身穿救生衣）。在運輸途中皮國慶發(fā)現(xiàn)船油箱的柴油不多，船無法到達(dá)碼頭，需加柴油。皮國慶要孫平生拿柴油壺加油，加完柴油后主機突然熄火，也使抽水的發(fā)動機停止工作，船舶排水系統(tǒng)不能排水。于是皮國慶和孫平生下到機艙處理故障，在處理故障過程中湖水大量灌入船艙，這時失去動力的船舶遇橫浪，向右側(cè)翻迅速沉沒。余向陽在船舶側(cè)翻時掉入水中，因余向陽穿了救生衣并抱住一個油桶，使其浮在水面并大聲呼救，相鄰船舶的船員聽到呼救聲，駕船過來救起余向陽。但側(cè)翻的船舶將皮國慶和孫平生困在水下的船艙內(nèi)面。
（三）應(yīng)急救援情況。
余向陽被救起后，8時30分打電話給楊三興，告訴他“運輸船翻了，皮國慶和孫平生還困在船艙里”。接到余向陽電話后，楊三興迅速趕往事故發(fā)生地，聽余向陽講敘了事故發(fā)生經(jīng)過后，楊三興撥打“110”電話報警。接到事故報告后，縣人民政府、縣公安局水上派出所、縣東洞庭湖河道采砂管理局、縣地方海事處、縣交通運輸局、縣安監(jiān)局等單位負(fù)責(zé)人立即趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行援救，縣地方海事處聯(lián)系打撈船舶和專業(yè)救援人員到事故水域救援。于當(dāng)15時50分將皮國慶、孫平生等2人遺體打撈出水，并送縣殯儀館。5-23將沉船打撈出水，縣地方海事處對采砂船和運輸船依法采取措施，將事故的船舶暫扣于鹿角客運碼頭。
（四）善后處理情況。
5-2219時，副縣長楊謙主持召開會議，研究東洞庭湖水域“5·22”沉船事故有關(guān)事宜�？h政府辦、縣政法委、縣公安局、縣東洞庭湖河道采砂管理局、縣地方海事處、縣交通運輸局、縣安監(jiān)局、榮家灣鎮(zhèn)政府等相關(guān)單位負(fù)責(zé)人參加會議。會議決定成立接待組、善后組、事故調(diào)查組、與情應(yīng)對組，妥善處理相關(guān)事宜。善后組負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)楊三興與死者家屬之間的賠償。通過協(xié)調(diào)，楊三興分別于5-26、5-30與死者家屬簽訂賠償協(xié)議，并落實賠償事宜。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因。
第一、事故運輸船舶是非法組裝的船舶，船體結(jié)構(gòu)不符合安全條件，抗風(fēng)浪差；第二、船舶安全受載為30噸，實載40噸，超載嚴(yán)重；第三、5-22東洞庭湖面北風(fēng)5級，浪3級，不適宜該船舶航行。
（二）間接原因。
1. 楊三興作業(yè)的采砂船和運輸船是“五無”的組裝船舶；二是未取得《湖南省河道采砂許可證》、《船舶營業(yè)運輸證書》的情況下，擅自安排采砂船和運輸船在新墻河入口水域進(jìn)行非法采、運輸砂作業(yè)；三是事故報告不及時，楊三興接到事故報告后未在第一時間通知相關(guān)部門進(jìn)行救援，耽擱救援時間。四是雇傭無資質(zhì)的人員上崗作業(yè)。
2. 岳陽縣東洞庭湖河道采砂管理局對東洞庭湖新墻河口非法采砂打擊力度不夠，雖然發(fā)現(xiàn)采砂船�？吭诮蓞^(qū)，但未采取有效措施制止楊三興的采砂船無《湖南省河道采砂許可證》7次非法采砂石的行為，對非法采砂的船舶未予以取締。
3. 岳陽縣地方海事處安全監(jiān)管履職不到位，對轄區(qū)的船舶未進(jìn)行有效的全面監(jiān)管，2016-以來對采砂和運輸船在新墻河口停留、維修、作業(yè)期間，未發(fā)現(xiàn)采砂和運輸船非法組裝、無證照、超量配載的問題。
（三）事故性質(zhì)。
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定分析，岳陽縣東洞庭湖水域“5·22”沉船事故是一起因非法采砂而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）免于追責(zé)的人員。鑒于皮國慶和孫平生在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。
（二）建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任的人員。
楊三興，男，46歲，岳陽縣榮家灣鎮(zhèn)人，采砂和運輸船舶的實際控制人，明知無資質(zhì)、無能力從事采砂和運輸作業(yè)，為了獲得收入而進(jìn)行非法采砂和運輸砂石，涉嫌重大勞動事故罪，目前已移送司法機關(guān)。
（三）對事故責(zé)任單位及人員的處理建議
1. 岳陽縣東洞庭湖河道采砂管理局（岳陽縣東洞庭湖河道采砂管理領(lǐng)導(dǎo)小組）未落實打擊非法采砂主體責(zé)任，建議責(zé)成岳陽縣東洞庭湖河道采砂管理局向岳陽縣人民政府作出深刻檢討，建議縣安委會對岳陽縣東洞庭湖河道采砂管理局負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話。
（1）劉滿榮，男，43歲，中共黨員，岳陽縣東洞庭湖河道采砂管理局副局長兼砂管辦副主任，分管砂管局二股工作，并負(fù)責(zé)安排砂管辦的常安全巡查、打擊非法開采工作。5-20聽巡查人員匯報事故采砂船舶停靠在禁采區(qū)后，雖然采取遵點巡查的措施，但未發(fā)現(xiàn)事故船舶非法采砂7次的行為，也未將事故船舶的情況通報岳陽縣地方海事處，對打擊非法開采不力，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由縣監(jiān)察局對其立案調(diào)查。
（2）周威，男，35歲，中共黨員，岳陽縣東洞庭湖河道采砂管理局采砂二股股長，負(fù)責(zé)岳陽縣東洞庭湖水域的金盆港采區(qū)內(nèi)采砂作業(yè)生產(chǎn)監(jiān)管。對事故采砂船舶�？吭诮蓞^(qū)，雖然采取遵點巡查的措施，但未發(fā)現(xiàn)事故船舶非法采砂7次的行為，負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由縣監(jiān)察局對其立案調(diào)查。
（3）張慶芳，男，34歲，中共黨員，岳陽縣東洞庭湖河道采砂管理局采砂二股副股長，負(fù)責(zé)金盆港采區(qū)內(nèi)常巡查工作，沒有采取有效措施制止無《湖南省河道采砂許可證》的事故采砂船非法采砂的行為，建議由縣監(jiān)察局對其立案調(diào)查。
（4）謝猛，男，28歲，中共黨員，岳陽縣東洞庭湖河道采砂管理局采砂二股副股長，負(fù)責(zé)金盆港采區(qū)區(qū)內(nèi)常巡查工作，沒有采取有效措施制止無《湖南省河道采砂許可證》的事故采砂船非法采砂的行為，建議由縣監(jiān)察局對其立案調(diào)查。
縣監(jiān)察局將以上4名人員立案調(diào)查處理的結(jié)果上報岳陽市安全生產(chǎn)委員會。
2. 岳陽縣地方海事處未落實對非法組裝船舶打擊職責(zé)，建議責(zé)成岳陽縣地方海事處向岳陽縣人民政府作出深刻檢討，建議縣安委會對岳陽縣地方海事處負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話。
（1）晏德常，男，42歲，中共黨員，岳陽縣地方海事處一級監(jiān)督官。分管岳陽縣轄區(qū)內(nèi)挖砂工程船的監(jiān)管工作。對轄區(qū)的船舶未進(jìn)行全面有效的監(jiān)管，履職不到位。建議由市海事局對其進(jìn)行立案調(diào)查。岳陽市地方海事局將立案調(diào)查處理結(jié)果報岳陽市安全生產(chǎn)委員會。
（四）行政處罰建議。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，建議縣安監(jiān)局對楊三興給予行政處罰。
五、事故防范和整改措施
（一）縣東洞庭湖河道采砂管理局要加強對東洞庭湖非法采砂打擊力度。一是要加大《湖南省河道采砂管理試行辦法》等法律法規(guī)的宣傳，進(jìn)一步做好采砂規(guī)劃的編制。二是對東洞庭湖安全巡查要變換時間段、加大巡查頻次，對巡查中發(fā)現(xiàn)的問題按照法律法規(guī)和法定程序及時處理。三是要進(jìn)一步完善“打非治違”機制，聯(lián)合有關(guān)部門打擊非法采砂的專項整治行動，對涉案人員予以嚴(yán)厲打擊，能移交到司法部門的要堅決移交，對非法采砂的船舶堅決予以取締，杜絕非法采砂行為。
（二）縣地方海事處要加大對“五無”船舶的打擊力度。一要加大東洞庭湖通航水域的安全巡查力度、范圍。二是加大對通航水域內(nèi)船舶航行秩序的監(jiān)管，取締非法組裝的船舶，建立綜合水上交通安全治理體系，確保水上交通安全。
（三）建議縣監(jiān)察局對打擊非法采砂的行動進(jìn)行跟蹤督辦，對敷衍塞責(zé)、推諉扯皮、工作不力的部門單位按職能職責(zé)劃分和相關(guān)規(guī)定實行嚴(yán)格責(zé)問追究，確保打擊非法采砂整治行動取得實效。
岳陽縣東洞庭湖水域“5·22”沉船事故調(diào)查組
2016-7-11