岳陽市銘基礦業(yè)有限公司“8·14”
坍塌事故調(diào)查報告
2016-8-148時40分，岳陽市銘基礦業(yè)有限公司（岳陽縣新開鎮(zhèn)勝天村）在爆破作業(yè)的裝藥過程中發(fā)生一起坍塌事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失174萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2016-8-17，岳陽縣人民政府批準成立了由縣安監(jiān)局牽頭，縣監(jiān)察局、縣公安局、縣總工會、縣國土局、新開鎮(zhèn)人民政府等單位參加的岳陽市銘基礦業(yè)有限公司“8·14”坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組邀請縣人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）相關(guān)單位、人員的基本情況。
1. 岳陽市銘基礦業(yè)有限公司。該公司位于岳陽縣新開鎮(zhèn)勝天村，成立于2012-3-，法定代表人鄧麗麗。該礦山采用露天開采方式，中深孔爆破；主要產(chǎn)品為建筑石料砂巖，-生產(chǎn)規(guī)模5.45萬立方米/-；具有采礦、安全生產(chǎn)許可證等相關(guān)證件；采礦許可證，證號：C4303212013027130138128，礦區(qū)面積0.1187平方公里，有效期2017-9-1；安全生產(chǎn)許可證，證號：（湘）FM安許證字[2013]F429號，有效期2019-5-26；營業(yè)執(zhí)照信用代碼：914306215910489458，經(jīng)營范圍：建筑用砂巖礦的開采、銷售，長石礦的開采、銷售。
2. 湖南神斧向紅爆破工程有限公司。該公司是湖南神斧向紅機械化工有限責任公司的控股子公司，為營業(yè)性爆破作業(yè)單位，法定代表人是姜金漢，資質(zhì)等級為四級，爆破作業(yè)單位許可證（營業(yè)性）編號：4300001300178；營業(yè)執(zhí)照信用代碼：914306023294642811，經(jīng)營范圍：爆破作業(yè)設(shè)計施工。
3. 李良伍，男，身份證號：413027196401161419,是岳陽市銘基礦業(yè)有限公司勝天采石場的毛石料承包人。2016-3-20岳陽市銘基礦業(yè)有限公司與李良伍簽訂了《岳陽縣新開勝天碎石場毛料合同》，該合同規(guī)定：李良伍負責岳陽市銘基礦業(yè)有限公司勝天采石場打爆破孔、運送炸藥到爆破孔旁等爆破前期工作，及相關(guān)人員的聘用、管理，李良伍以1元/噸的價格收取毛石料加工費。
（二）爆破服務(wù)協(xié)議及履行情況。
1. 2015-6-16岳陽市銘基礦業(yè)有限公司（甲方）與湖南神斧向紅爆破工程有限公司（乙方）簽訂爆破服務(wù)協(xié)議，有效期2017-6-16。該協(xié)議的服務(wù)工作內(nèi)容：乙方憑甲方的相關(guān)資料，為甲方辦理爆破器材的購買手續(xù)，并負責爆破器材的運輸、儲存、配送、押運及作業(yè)完畢后剩余爆破器材的回庫管理工作；對現(xiàn)場進行實地勘察，為甲方制定爆破設(shè)計方案；負責相應(yīng)等級的爆破工作及施工安全。
2. 協(xié)議履行情況：乙方為甲方制定了2016-度《岳陽市銘基礦業(yè)有限公司爆破設(shè)計方案》，但乙方未將該爆破設(shè)計方案交給甲方；乙方在爆破作業(yè)現(xiàn)場派了安全員，但對現(xiàn)場安全管理不到位。
（三）事故地點情況。
事故發(fā)生地點位于岳陽市銘基礦業(yè)有限公司勝天采石場東北側(cè)183m標高處，滑動的巖土段長約10m，高約7 m。事故發(fā)生地點上部表土已經(jīng)剝離，巖性為風化砂巖，巖石呈大塊狀、質(zhì)堅、性脆，巖體節(jié)理裂隙發(fā)育，坡頂發(fā)育多組較大的裂隙，裂隙面與邊坡傾向一致。
（四）企業(yè)安全管理情況。
1．岳陽市銘基礦業(yè)有限公司成立了安全領(lǐng)導小組，組長為公司總經(jīng)理、實際控制人柳志雄，副組長王力，有成員3人，王力負責安全生產(chǎn)常工作。公司法定代表人鄧麗麗持有《安全負責人資格證書》未參入公司常經(jīng)營，王力持有《安全管理人員資格證書》。
岳陽市銘基礦業(yè)有限公司制定的《預(yù)防坍塌事故預(yù)案》措施中規(guī)定：在開采過程中，定期檢查邊坡，對危險地帶應(yīng)及時采取支護措施，必要時設(shè)置儀器監(jiān)測，確保采場邊坡穩(wěn)定和采場生產(chǎn)安全，同時規(guī)定對邊坡每-檢查一次。
岳陽市銘基礦業(yè)有限公司2016-7、8-未按照《預(yù)防坍塌事故預(yù)案》的要求對邊坡進行檢查，對破碎帶、斷層帶的邊坡未及時采取支護措施。
岳陽市銘基礦業(yè)有限公司將勝天采石場爆破工程發(fā)包給湖南神斧向紅爆破工程有限公司，對爆破作業(yè)安全以包代管，未進行現(xiàn)場統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理；8-14爆破作業(yè)時，未將無爆破資質(zhì)人員李良伍、李建術(shù)清理出爆破作業(yè)現(xiàn)場。
2. 湖南神斧向紅爆破工程有限公司成立了安委會，主任為公司總經(jīng)理姜金漢、副主任羅志奇，有委員10名，安委會下設(shè)辦公室，辦公室主任為安全技術(shù)部部長陳劍。
該公司安全技術(shù)部負責設(shè)計爆破施工方案、爆破作業(yè)施工，有安全員6名。該公司制定的現(xiàn)場安全員職責規(guī)定：“監(jiān)督爆破員按照操作規(guī)程作業(yè)，糾正違章作業(yè)；檢查爆破作業(yè)現(xiàn)場安全管理情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理；制止無爆破作業(yè)資質(zhì)的人員從事爆破作業(yè)�！�8-14，岳陽市銘基礦業(yè)有限公司勝天采石場爆破現(xiàn)場負責的安全員是劉岳平。
8-14，劉岳平在爆破作業(yè)前，對爆破周圍的自然條件和環(huán)境狀況未進行檢查，未充分了解危及安全的不利環(huán)境因素；對爆破員李江裝藥前未對爆破孔逐個進行測量驗收的違規(guī)行為未制止，對無爆破資質(zhì)人員李良伍、李建術(shù)進行裝藥的行為制止不力。
（五）相關(guān)部門和地方政府的履職工作情況。
1. 岳陽縣安監(jiān)局：縣安監(jiān)局針對非煤礦山的安全生產(chǎn)做了以下工作： 2016-以來組織召開全縣非煤礦山負責人、安全員會議1次，組織了非煤礦山安全員安全生產(chǎn)教育培訓1次；3-23制定了《岳陽縣2016-度非煤礦山專項整治工作通報》通過專項整治進一步落實企業(yè)的主體責任；制訂了非煤礦山安全生產(chǎn)行政執(zhí)法工作計劃，結(jié)合季節(jié)特點進行定期不定期檢查，對岳陽市銘基礦業(yè)有限公司常檢查4次，督促該公司按臺階式開采，并在檢查中發(fā)現(xiàn)該公司存在隱患排查臺賬不完善、危險區(qū)域設(shè)置安全警示標志不足、作業(yè)現(xiàn)場有危石等問題，下達整改指令3份，按期復(fù)查并監(jiān)督該公司落實了整改情況。
2. 岳陽縣公安局：按照《民用爆炸物品安全管理條例》規(guī)定，公安機關(guān)負責民用爆炸物品公共安全管理和民用爆炸物品購買、運輸、爆破作業(yè)的安全監(jiān)督管理，監(jiān)控民用爆炸物品流向；2016-縣公安局治安大隊對岳陽縣銘基礦業(yè)有限公司安全檢查4次，發(fā)現(xiàn)該公司涉爆物品臺賬登記不規(guī)范等問題，下達責令限期整改指令書3份，按期復(fù)查并監(jiān)督該公司落實了整改情況。
3. 新開鎮(zhèn)人民政府：新開鎮(zhèn)人民政府2016-多次召開會議，傳達省、市、縣有關(guān)安全生產(chǎn)工作精神,部署、并落實轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)檢查工作；5-6召開安全生產(chǎn)工作會議，與包括岳陽市銘基礦業(yè)有限公司在內(nèi)的轄區(qū)重點企業(yè)簽訂了《2016-安全生產(chǎn)工作目標管理責任狀》，要求企業(yè)做好安全生產(chǎn)保障工作，確保安全生產(chǎn)；制定了《新開鎮(zhèn)2016-度安全生產(chǎn)行政執(zhí)法工作計劃》，并按要求開展了對企業(yè)的行政計劃執(zhí)法檢查，新開鎮(zhèn)安監(jiān)站2016-對該公司進行安全生產(chǎn)常檢查8次。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。
2016-8-10，李良伍安排人員在第三層臺階上方12m處進行打爆破孔作業(yè)，至12共完成31個爆破孔，其中25個孔用于此次爆破作業(yè)，爆破孔呈三角型雙排列，爆破孔最深的有18m、淺的有8m。
8-147時30分，湖南神斧向紅爆破工程有限公司安全員劉岳平和司機劉方平將炸藥、雷管運送到岳陽市銘基礦業(yè)有限公司勝天采石場，爆破員李江對炸藥、雷管的型號、數(shù)量進行確認、簽收，然后將炸藥運送到第三層平臺處，雷管由劉岳平自己保管，炸藥由李良伍等人搬運到各個爆破孔。王力在爆區(qū)周圍建立警戒線后，李江未對爆破孔進行測量驗收就開始裝藥，裝完6個爆破孔的藥后，李江告訴劉岳平自己肚子疼要離開裝藥區(qū)，李江離開后，李良伍帶著李建術(shù)進入爆破作業(yè)現(xiàn)場裝藥，劉岳平對無證人員李良伍、李建術(shù)裝藥行為進行口頭制止，但李良伍、李建術(shù)等兩人未理睬繼續(xù)裝藥。8時40分，裝藥區(qū)巖石突然發(fā)生坍塌，李良伍、李建術(shù)被石方掩埋。
（二）應(yīng)急救援及善后處理情況。
事故發(fā)生后，新開鎮(zhèn)人民政府立即趕赴現(xiàn)場，市安監(jiān)局領(lǐng)導、縣政府領(lǐng)導迅速趕赴現(xiàn)場指揮救援�？h人民政府迅速啟動應(yīng)急救援預(yù)案，成立岳陽市銘基礦業(yè)有限公司安全事故處理現(xiàn)場指揮部，總指揮為副縣長劉小良，指揮部下設(shè)現(xiàn)場救援組、醫(yī)療救助組、善后處理組、后勤保障組、宣傳報道組、安全保衛(wèi)組。指揮部調(diào)動縣公安消防大隊救援，請求岳陽市公安消防支隊支援，并調(diào)集了各類機械、車輛、救援專用工具、勞保用品、通訊照明等設(shè)備和器材，爭分奪秒搜尋失蹤人員，分別于當23時40分、15零時30分搜救出李良伍、李建術(shù)，醫(yī)療救助組確認李良伍、李建術(shù)兩人已死亡，1時52分對現(xiàn)場清理確認無其他人員后，現(xiàn)場救援完畢。
8-17，在善后處理組的協(xié)調(diào)下，岳陽市銘基礦業(yè)有限公司與李良伍、李建術(shù)的家屬達成分別賠償87萬元的協(xié)議。
三、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因。岳陽市銘基礦業(yè)有限公司勝天采石場因爆破作業(yè)，邊坡巖土地質(zhì)穩(wěn)定性發(fā)生了變化；巖層節(jié)理裂隙發(fā)育，巖層傾向與采場坡向一致，且傾角大，引起巖石坍塌；是造成事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因。
1. 岳陽市銘基礦業(yè)有限公司
（1）作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂。對爆破作業(yè)安全以包代管，未進行現(xiàn)場統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理；爆破作業(yè)時，未將無爆破資質(zhì)人員李良伍、李建術(shù)清理出爆破作業(yè)現(xiàn)場。
（2）安全隱患排查不徹底。該公司對開采作業(yè)面地質(zhì)情況掌握不夠，對邊坡進行安全檢查不到位，未采取支護安全技術(shù)措施防范邊坡巖石坍塌。
2. 湖南神斧向紅爆破工程有限公司
（1）違反爆破安全操作規(guī)程。該公司安全員劉岳平在爆破作業(yè)前，對爆破周圍的自然條件和環(huán)境狀況未進行檢查，未充分了解危及安全的不利環(huán)境因素。
（2）爆破現(xiàn)場安全管理混亂。該公司劉岳平對爆破員李江未對爆破孔進行確認就裝藥的行為未制止，對無證人員李良伍、李建術(shù)進行裝藥的行為制止不力。
（三）事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查分析認定，岳陽市銘基礦業(yè)有限公司“8·14”坍塌事故為一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
（一）建議不予追究責任人員。
1. 李良伍，男，群眾，岳陽市銘基礦業(yè)有限公司毛石料的承包人，無證進行裝藥操作，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。
2. 李建術(shù)，男，群眾，岳陽市銘基礦業(yè)有限公司輔助工，無證進行裝藥操作，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責任。
（二）建議追究責任人員。
1. 王剛，男，中共黨員，新開鎮(zhèn)安監(jiān)站站長兼礦管員。在常監(jiān)管過程中，對岳陽市銘基礦業(yè)有限公司未嚴格履行工作職責，對該起事故負有直接監(jiān)管責任，建議縣監(jiān)察局對其誡勉談話。
2. 童衛(wèi)華，男，中共黨員，新開鎮(zhèn)黨委委員，2016-3-分管安全生產(chǎn)工作。對安全生產(chǎn)工作不熟悉，督促安監(jiān)站履行工作職責不到位，對該起事故負有領(lǐng)導責任，建議縣監(jiān)察局對其誡勉談話。
3. 方陽，女，中共黨員，縣安監(jiān)局非煤礦山和危險化學品監(jiān)管股股長，負責監(jiān)督管理非煤礦山安全生產(chǎn)。督促岳陽市銘基礦業(yè)有限公司落實隱患治理機制不力，對該起事故負有監(jiān)管責任，建議縣監(jiān)察局對其誡勉談話。
4. 廖新星，男，中共黨員，縣公安局治安大隊副大隊長，負責民用爆炸物品管理。未督促湖南神斧向紅爆破工程有限公司制定爆破作業(yè)施工場地規(guī)劃，對該起事故負有監(jiān)管責任，建議縣監(jiān)察局對其誡勉談話。
5. 姜金漢，男，中共黨員，湖南神斧向紅爆破工程有限公司法定代表人、總經(jīng)理，未督促公司安全技術(shù)部門落實爆破工程現(xiàn)場監(jiān)管，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據(jù)干部管理權(quán)限建議由湖南神斧向紅機械化工有限責任公司紀檢部門給予其相應(yīng)處分，同時建議由岳陽縣安監(jiān)局依法對其給予行政處罰。
6. 羅志奇，男，中共黨員，湖南神斧向紅爆破工程有限公司安全經(jīng)理，未督促公司安全技術(shù)部門落實爆破工程現(xiàn)場監(jiān)管，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依據(jù)干部管理權(quán)限建議由湖南神斧向紅機械化工有限責任公司紀檢部門給予其相應(yīng)處分。
7. 陳劍，男，中共黨員，湖南神斧向紅爆破工程有限公司安全技術(shù)部部長，對爆破現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據(jù)干部管理權(quán)限建議由湖南神斧向紅機械化工有限責任公司紀檢部門給予其相應(yīng)處分。
8. 劉岳平，男，中共黨員，湖南神斧向紅爆破工程有限公司安全員。對公司爆破作業(yè)現(xiàn)場李良伍、李建術(shù)無證裝藥行為制止不力，未履行安全員的職責，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議公安部門吊銷其《爆破作業(yè)人員許可證》，依據(jù)干部管理權(quán)限建議由湖南神斧向紅爆破工程有限公司給予其相應(yīng)處分。
9.岳陽市銘基礦業(yè)有限公司總經(jīng)理柳志雄未履行主要負責人的安全管理職責，對爆破作業(yè)未統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，致使公司爆破作業(yè)安全形成以包代管，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由縣安監(jiān)局依法對其給予行政處罰。
10. 王力，男，群眾，岳陽市銘基礦業(yè)有限公司安全管理員。作為公司專職安全管理人員，未按照規(guī)定期限對邊坡檢查，對危險邊坡地帶未及時采取支護措施，未履行好安全員的職責，對事故發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議由安監(jiān)部門依法撤銷其《安全生產(chǎn)管理人員資格證書》。
11. 李江，男，群眾，岳陽市銘基礦業(yè)有限公司員工，被湖南神斧向紅爆破工程有限公司聘為爆破員。在爆破作業(yè)中，違反了《爆破安全規(guī)程》（GB6722-2014）在裝藥前未對爆破孔逐個測量驗收，對事故發(fā)生負有直接責任，建議由公安機關(guān)依法吊銷其《爆破作業(yè)人員許可證》。
（三）對事故責任單位的處理建議。
1. 岳陽市銘基礦業(yè)礦業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，對本單位爆破作業(yè)安全以包代管，對危險邊坡地帶未采取支護措施，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)建議由岳陽縣安監(jiān)局依法對其給予行政處罰。
2. 湖南神斧向紅爆破工程有限公司爆破作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，對爆破作業(yè)中無資質(zhì)人員裝藥行為制止不力，對事故發(fā)生負有責任，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)建議由岳陽縣安監(jiān)局依法對其給予行政處罰。
（四）其他處理及建議。
1. 建議新開鎮(zhèn)人民政府向縣人民政府作出深刻書面檢查，縣安委會約談新開鎮(zhèn)人民政府黨、政負責人，對新開鎮(zhèn)人民政府予以黃牌警告處分。
2. 建議縣公安局、縣安監(jiān)局向縣人民政府作出深刻書面檢查，縣安委會約談縣公安局分管民用爆炸物品負責人、縣安監(jiān)局分管非煤礦山負責人。
五、事故防范措施建議
為深刻汲取事故教訓，避免類似事故的發(fā)生，提出如下防范措施建議：
（一）嚴格落實非煤礦山企業(yè)主體責任。非煤礦山企業(yè)要加強對邊坡常檢查，對破碎帶、斷層帶的邊坡，及時采取支護的防范措施；進一步加強企業(yè)負責人和安全生產(chǎn)管理人員的安全技術(shù)技能培訓，增強其安全防范意識。
（二）加強非煤礦山外包工程管理。全縣各非煤礦山企業(yè)要嚴格執(zhí)行國家安全監(jiān)管總局《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》（62號令），嚴禁非煤礦山企業(yè)對爆破作業(yè)工程以包代管，要與承包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確雙方的安全生產(chǎn)責任，對爆破作業(yè)要進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理。
（三）加強爆破作業(yè)現(xiàn)場管理。爆破作業(yè)單位要按照《爆破安全規(guī)程》（GB6722-2014）有關(guān)規(guī)定，做好爆破設(shè)計方案，打爆破孔必須嚴格按照爆破設(shè)計方案實施，爆破作業(yè)前安全員應(yīng)對爆區(qū)周圍的自然條件和環(huán)境狀況進行調(diào)查，設(shè)置警戒區(qū)，清理作業(yè)場地，確保爆破安全距離，嚴禁裝藥時無關(guān)人員在場等違章作業(yè)行為。
（四）切實加強非煤礦山安全監(jiān)管。進一步加強非煤礦山安全監(jiān)管人員培訓教育，切實增強“底線思維”和“紅線意識”，全面提高安全監(jiān)管人員的執(zhí)法能力，強化監(jiān)管執(zhí)法效能�？h安監(jiān)局、縣公安局、縣國土局等部門要各司其職、各負其責，加強統(tǒng)一協(xié)調(diào)，加大聯(lián)合執(zhí)法，全面落實非煤礦山監(jiān)管職責。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要強化屬地管理責任，加強監(jiān)管機構(gòu)建設(shè)，配齊監(jiān)管人員，強化安全監(jiān)督檢查。
岳陽市銘基礦業(yè)有限公司“8·14”坍塌事故調(diào)查組
2016-10-30